Nome:
Data de Nascimento:
Orientação Sexual: ---AssexualBissexualHeterossexualLésbicaPansexual
Identidade de Gênero: ---AgêneroMulher cisgêneroMulher travesti / transexualNão-binárieOutro
Etnia: ---NegraPardaBrancaAmarelaindígena
Grau de Instrução:
Profissão:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado: Selecione a UFAC - AcreAL - AlagoasAM - AmazonasAP - AmapáBA - BahiaCE - CearáDF - Distrito FederalES - Espírito SantoGO - GoiásMA - MaranhãoMG - Minas GeraisMS - Mato Grosso do SulMT - Mato GrossoPA - ParáPB - ParaíbaPE - PernambucoPI - PiauíPR - ParanáRJ - Rio de JaneiroRN - Rio Grande do NorteRO - RondôniaRR - RoraimaRS - Rio Grande do SulSC - Santa CatarinaSE - SergipeSP - São PauloTO - Tocantins
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1. Deseja participar do Movimento Negro ? ---SimNão
2. Desempenha atividade em movimento negro e/ou sociais? Quais?
3. Atua junto a entidade civis? (Ongs, entidades filantrópicas, igrejas) Quais?
4. Ocupa ou já ocupou funções administrações municipais, estaduais ou federais? Quais
5. Já foi filiado a outro(s) partidos(s)? Quais?
6. Ocupa cargo de direção no Movimento Negro Socialista ou diretório do PSB?
7. A quanto tempo é filiado ao PSB?